“后来又考虑是阴虚潮热,毕竟哪怕吃的少,他体重掉的还是真的挺快的。又有手足心热的情况。”
“所以换了知柏地黄加秦艽、地骨皮,滋阴退热。”
“吃了半个月还是准时发烧,胃口更差,人瘦得更快。”
“我自己也琢磨,定时发作,多半和少阳有关,试着开了小柴胡,喝了五副。烧还是依旧,没什么起色。”
“后来换了七八套方案,血、尿、胸片全套检查都做遍了,什么都查了。还找了其他专家会诊,说是功能性低热,植物紊乱,就让补营养、静养、输液。但是越来越虚,烧也没退,还是到时间就来。
方言听完点了点头,没急着下结论,目光落在患者脸上细细打量。
姑娘身形单薄,面色萎黄偏暗,两颧没有阴虚潮热那种艳红,唇干却色淡,整个人透着虚弱,却不是枯槁干涸的样子。
反正哪里看都不对头。
“舌头伸出来给我看看。”方言对着患者说道。
结果患者没有反应。
这时候朴大夫反应过来,对着他老婆用朝鲜话说了一句,这会儿的患者才对着方言点头,然后吐出了舌头来。
方言看到,舌质偏淡,苔薄黄微膩,舌尖不红,舌根稍厚。
“看看舌头下面!”
方言对着说了一句,朴大夫翻译,病人翘起舌头,方言看到舌底脉络略迂曲,颜色偏暗,瘀象不算重。
接着方言示意她伸出手开始摸脉,同时开始用朝鲜话开始问:
“下午发烧的时候,出汗多吗?”
这里流利的朝鲜话让在场的人都一愣,他们大概是没想到方言居然还会这一手,而且还这么溜,完全听不出口音。
那患者姑娘也明显放松了许多,原本还有些拘谨的神色淡了些,顺着方言的问题轻声答道:“出汗不多,顶多后背有点发潮,从来没大汗淋漓过。烧退了就浑身软,连抬手的力气都没。”
“口干吗?想喝凉的还是温的?”方言指尖搭在脉上,语速平缓,继续用朝鲜语问。
“口干,但不想碰凉水,喝温的舒服。喝多了还胀得慌,胃里沉甸甸的。”
“大便成形吗?一天几次?”
“偏稀,一天一两次,总觉得排不干净。”
问完二便,方言又指了指患者的后背:“发冷之前,背痛具体在哪个位置?是正中间,还是两边肩胛骨附近?”
“就是后背正中间,脊梁骨那一片发紧、发凉,像背着块凉石板似的,过半个钟头就开始烧起来。”
方言收回手,示意患者可以把胳膊收回去换另外一只手,同时转回头换回普通话,一遍切右手脉,一边对着周围的其他人说道:
“这个病机有点复杂。”
方言指尖按在右脉寸关尺上,指腹细细体察脉象的浮沉力度,语速平缓,一层层拆解开来,声音不大,却字字清晰:
“说复杂,是因为它不是单一证型,是三层病机叠在一起:第一层是邪郁太阳经,表闭未解;第二层是邪入少阳界,枢机不利;第三层是中焦脾虚,正气亏虚,属于正虚邪恋、太少同病,单治哪一层都碰不到根上。”
他抬眼扫过众人,先扣住最核心的发病规律:
“首先看发作时间。每天下午三点始发,先从后背脊梁骨发冷发紧,这是病根子落在足太阳膀胱经上。下午3到5点是申时,正好是膀胱经当令的时辰,午后正气渐充,循着经络奋起抗邪,就会先从循行的后背位置发难——先
是寒邪束表的发冷发紧,等正邪交争激烈了,才开始全身发烧。之前你们只盯着‘发烧这个结果,没在意‘先发冷、后背先痛’这个先兆,等于错过了定位病位最关键的线索。”
“很多人一见到午后发热就想到阳明潮热、阴虚潮热,但阳明潮热必伴腹满、便秘、舌苔黄燥,她大便偏稀、舌苔薄腻,完全不对;阴虚潮热是夜间重、盗汗、舌红少苔,她也不沾边。”方言顿了顿,点破最容易踩的辨证误
区,“她这个热,是邪堵在经里透不出去,郁出来的热,不是虚热,也不是里实热。”
“其次,每天准点来,准点退,休作有时,这是少阳病的典型特点。”方言继续往下说,“说明邪气不只是停在太阳表经,已经往里走,卡在了半表半里的少阳地界,少阳枢机转不动,邪气就像卡了齿轮,每天到点就跟正气撞
一次。所以光用解表药清不干净,光用和解药也透不出来,两边都沾着,单治一边自然没效果。”
说到这里,他收回手,示意患者可以把胳膊放下,接着点出第三层,也是最容易被忽略的关键:
“最核心的还是第三层,那就是中焦脾胃已经虚了。”
“三个月治下来,寒凉清热药、滋阴滋腻药用了一堆,把脾阳伤透了。脾主运化,脾胃一虚,吃进去的东西化不成气血,所以胃口差、大便稀、体重掉得快。正气越虚,就越没力气把邪气赶出去,邪气滞在经里不走,就每天
定时跟正气打一架,打完正气更虚,形成恶性循环。”
“之前用知柏地黄,是把‘郁热’当成了“虚热”。手足心热不是只有阴虚才有,邪气堵在经络里,郁而化热,就会从四肢末端往外冒。用地黄、地骨皮这类滋腻药往下补,等于给郁邪盖了层厚被子,邪更透不出来,烧退不了不
说,还把脾胃滋得更呆滞,人自然越治越瘦。”
“而后用小柴胡汤无效,是只和解了少阳,没开太阳的门户。邪气一半在表一半在半表半里,门只开了一半,邪想出来也没路,堵在经里继续较劲,烧当然退不干净。”
“至于银翘散、白虎汤这类寒凉药,就更错了方向。”
“邪在经里本该发散出去,用寒凉药一浇,直接把邪气冰伏在经络深处,当时看着热势压下去一点,实则陷得更深,第二天反弹得更准,还顺带把脾阳伤得更重。
这次方言讲完过后,金永浩没有抬杠反问,只是把目光投向朴大夫,而这会儿的朴大夫嘴里在小声嘀咕,重复方言刚才的话。
应该是正在跟着方言的节奏理解。
“太少同病......郁热非虚热......冰伏邪气......”,朴大夫越琢磨越觉得严丝合缝。
治了整整三个月,始终在“清热”“滋阴”“少阳”几个圈子里打转,从来没把“后背先发冷”这个细节和太阳经,时辰当令串到一起,更没意识到误治已经把脾胃伤成了病根的一部分。
此刻被方言层层拆解,只觉得堵了三个月的思路瞬间通了。
“原来是这样......原来是我把方向搞反了!”他连着拍大腿,语气里全是茅塞顿开感觉。
说完他对着方言道:
“也就是说,是我们当时只盯着发热的症状套证型,把最关键的先兆和误治的影响都忽略了。”
方言说道:
“方向搞反了不要紧,现在知道了,把方向拨正就行。她这个病,治起来不难,难的是别再走回头路。”
方言说完重新看向患者,问了一句:“你怕不怕冷?平时手脚是凉的还是热的?”患者想了想,说:“平时手脚也凉,但发烧的时候就手心脚心先烫起来。平时也怕冷,穿得比同事多,一到下午开始发冷就知道要烧了。”
方言微微颔首,指尖在脉上又轻轻按了按,把这一点也纳入辨证,语气更笃定了几分:
“这就更对上了。平时畏寒、手脚凉,是素体脾阳不足,卫气亏虚,本来正气就弱,所以邪气滞在经里赶不出去;一到申时膀胱经当令,正气攒够了力气奋起抗邪,邪被堵在经里透不出来,就郁而化热,从手足心往外冒,看
着像阴虚内热,实则是表气不通,郁热外达,根子还是寒邪闭表、正虚邪恋。”
这时候的金永浩忍不住问道:
“那应该怎么治疗呢?”
一旁那个用针灸的医生更是问道:
“是不是也能用针刺调整呢?”
方言瞥了那位针灸大夫一眼,心里跟明镜似的。
这哪里是关心疗效,分明是还惦记着那套海龙针,想再凑近看个仔细。他也不点破,道:
“可以。针药并行,针开路,药治本,好得更快。不过规矩还是之前的规矩,针具是传承物件,不外传,不外碰,还请诸位见谅。”
那位针灸大夫脸上微微一热,讪讪点头:“理解理解,是我冒昧了,能亲眼见方大夫施针,就已经受益匪浅了。”
海龙针这玩意儿到现在程老拿去拆都还没研究明白,方言就不相信这人能看出个名堂来,他也难得再说,转头看向朴大夫和金永浩说道:
“治法就八个字:扶正透邪,太少两解。”
“一边把太阳、少阳的门都打开,让邪有出路,一边把脾胃阳气补起来,让正气有劲儿赶邪。不搞猛攻,也不搞滋补,以和为贵,顺其势而导之。”
“内服主方用柴胡桂枝汤化裁,核心就是太少两解、扶正透邪。柴胡12克、黄芩9克,和解少阳枢机,把半表半里的邪热清透出去;桂枝9克、白芍9克,调和营卫,解开太阳经的表闭,让邪从表散。这四味是核心,两经同调,
把门全打开,邪才有出路。”
方言一边说一边写方子。
继续说到:
“再加党参12克、炙甘草6克、生姜3片、大枣5枚,健脾和胃、顾护中气,把这三个月被寒凉药、滋阴药伤透的脾阳慢慢扶起来;葛根15克专走后背膀胱经,升阳通经,专门散她脊梁骨那股凉紧劲儿;炒白术12克、茯苓12克健
脾祛湿,陈皮9克理气开胃,先把胃口打开,气血生化有源,正气才能足。”
“先开七剂,水煎早晚温服。药后盖薄被静养,身上微微潮汗即可,切不可大汗。她正气本就虚,大发汗只会耗散卫气,邪反倒陷得更深。忌生冷、甜腻、滋腻之物,别吹风受凉。”
话音落下,他又补充针灸方案:
“针灸分三组取穴。第一组大椎、风门,疏通足太阳膀胱经气,开表散邪,正对后背发冷的病根。第二组外关、足临泣,疏通少阳经气,和解枢机,对应定时发作的特点。第三组足三里、中脘,健脾胃、补中气,顾护后天之
本。全部平补平泻,留针二十分钟,不用强刺激。”
听到方言的说法,这时候的朴大夫却邹起眉头,他说道:
“诶,不对吧?”
方言正要拿起针,听到朴大夫这句话,手顿了一下。他放下针,转过身来,看向朴大夫:“哪里不对?”
朴大夫皱着眉头,目光落在那张处方上:
“您看啊,少阳病的典型特点是‘往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食’,我爱人确实有定时发热、胃口差,但往来寒热是‘寒热交替”,她是从发冷直接转到发热,中间没有“寒热往来”的交替感。另外,小柴胡汤是和解少阳的主
方,我用了五副完全无效啊,如果她真的是少阳病,为什么小柴胡汤会没用?”
他说完,又补充了一句:
“我不是质疑您的判断,是我自己在这里卡了三个月,想不通。小柴胡汤无效这件事,一直是我心里的一根刺。”
方言听完,说道:
“小柴胡汤无效,不是因为病不在少阳,是因为你只开了少阳的门,没开太阳的门。’
“她的病,是邪气从太阳经往里走,卡在了少阳的门口。你用小柴胡汤和解少阳,确实能扰动那个卡住的齿轮,但太阳经的门关着,邪气透不出去。你把少阳枢机拨动了,邪气想往外走,却发现太阳经的门是锁着的,所以它
走不掉,只能继续卡在少阳和太阳之间。药效过去之后,它又回到原位,第二天继续发作。不是小柴胡汤不对证,是你只给了邪气一条路,而那条路是死路。”
他指了一下处方上的柴胡桂枝汤:“所以我用柴胡桂枝汤,是同时开两道门,少阳的门打开让邪气有路可退,太阳的门也打开让邪气能从表散出去。两门同开,邪气才能走干净。”
朴大夫听完,没有说话。他低头看着那张处方,目光在“桂枝”和“柴胡”两个药名上停了好一会儿,然后才想明白:
“原来是这样......我一直在想为什么小柴胡汤没用,从来没想过是太阳经的门没开。”
这时候感觉朴大夫感觉到自己的差距了。
老实讲他能够进这个队伍来,那也是因为有点本事的,结果在自己老婆这事儿上,他就被绕进去了。
“真是当局者迷啊......我自己也算搞了十几年临床,搁别人身上说不定还能想到太少并病,一到自己爱人身上,反倒钻进阴虚发热“少阳定时热’的死胡同里,绕了三个月都没绕出来。”朴大夫像是自嘲,也是在给自己找台
阶。
不等方言搭话,这会儿一旁的金永浩问道:
“方主任,我有个问题啊......既然太阳表闭了三个月,为何不用麻黄汤峻汗开表?桂枝汤偏于调和,力道偏缓,能把闭了这么久的表邪透干净吗?”
这话问得专业,正是临床大夫最容易纠结的“力道够不够”的问题。金永浩身边随行几位大夫纷纷凝神看过来,等着方言的解答。
方言说道:
“用麻黄还是用桂枝,不看表闭多久,看正气足不足。麻黄汤是给壮实之人,寒邪束表的纯实证用的,一发汗就能把邪一口气赶出去。可你看这个病人呢?”
金永浩一愣,发现自己问了个傻逼问题,不等他回答,方言继续说道:
“她素体脾阳就弱,又被寒凉药、滋阴药伤了三个月,正气本来就虚,用麻黄峻汗,邪没赶出去多少,卫气先耗散一空,轻则心慌乏力、汗出不止,重则邪气直接内陷,烧得更顽固,反倒更麻烦。”
“桂枝汤不是单纯发汗,是调和营卫。把体表的气血理顺了,门户自然就开了,邪顺着卫气慢慢透出来,不伤正气。就像一扇锈住的门,硬踹容易把门踹散架,顺着轴慢慢上油,晃悠,反倒能轻轻推开。她这病是虚中带实,
稳比快要紧。”
一番话落地,朴大夫听得连连点头,嘴里反复念叨着“调和营卫......扶正透邪......”,越琢磨越觉得通透。他之前就是太急着退烧,满脑子想着“快点把邪赶出去”,反倒忘了顾护正气这最根本的一条,结果越治越虚,邪越陷越
深。
“是我急功近利了。”金永浩也是从善如流,对着方言微微欠身,“方主任这思路,稳、准、全,我们差得太远。”
方言摆了摆手,转头示意安东准备消毒:“先扎针吧,先把今天这阵烧稳住,后续靠汤药慢慢调。”
那位针灸大夫闻言立刻精神一振,眼睛下意识往方言手边的针盒瞟。
却见到方言没有拿出海龙针,反倒是拿了一副全然不一样的出来。